Fiche adhérent

Nom	VALETTE
Prénom	Jean Remy
Date de naissance	28/03/1963 ( 28/03/1963 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13308296
Cotisation payée	oui