Fiche adhérent

Nom	GUEREMBENGA
Prénom	Patrice
Date de naissance	19/08/1958 ( 19/08/1958 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	4e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13296943
Cotisation payée	oui