Fiche adhérent

Nom	CHARNAUX
Prénom	Patick
Date de naissance	19/10/1959 ( 19/10/1959 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13296457
Cotisation payée	oui