Fiche adhérent

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 Nom VIGNON
 Prénom Alain
 Date de naissance 18/09/1973 ( 18/09/1973 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 2e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13286660
 Cotisation payée oui

 
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