Fiche adhérent

Nom	TREBOZ
Prénom	Diane
Date de naissance	29/11/2010 ( 29/11/2010 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	ROUEN
Email
Grade	N/C
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	13284929
Cotisation payée	oui