Fiche adhérent

Nom	LAROCHE
Prénom	Marc
Date de naissance	07/02/1964 ( 07/02/1964 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	PREAUX
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13282429
Cotisation payée	oui