Fiche adhérent

Nom	BOULICAUT
Prénom	Daniel
Date de naissance	04/01/1974 ( 04/01/1974 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal	38080
Ville	FOUR
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13280142
Cotisation payée	oui