Fiche adhérent

Nom	LEROY
Prénom	Benoit
Date de naissance	26/08/1976 ( 26/08/1976 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville	CHANDAI
Email
Grade
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13278263
Cotisation payée	oui