Fiche adhérent

Nom	BEHRA
Prénom	Fabrice
Date de naissance	16/10/1973 ( 16/10/1973 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	Marron
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13275097
Cotisation payée	oui