Fiche adhérent

Nom	SALVADOR
Prénom	Raphael
Date de naissance	28/01/1961 ( 28/01/1961 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13273570
Cotisation payée	oui