Fiche adhérent

Nom	DUFOSSÉ
Prénom	Sébastien
Date de naissance	22/03/1986 ( 22/03/1986 )
Sexe	inconnu
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	N/C
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13270351
Cotisation payée	oui