Fiche adhérent

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 Nom AGEON
 Prénom Michelle
 Date de naissance 22/06/1958 ( 22/06/1958 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 52000
 Ville CHAUMONT
 Email 
 Grade N/C
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13260203
 Cotisation payée oui

 
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