Fiche adhérent

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 Nom PARMENTIER
 Prénom Benjamin
 Date de naissance 02/12/1982 ( 02/12/1982 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 51500
 Ville SILLERY
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13233906
 Cotisation payée oui

 
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