Fiche adhérent

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 Nom BACQUEY
 Prénom Tom
 Date de naissance 07/07/2015 ( 07/07/2015 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13231193
 Cotisation payée oui

 
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