Fiche adhérent

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 Nom BLANCHARD
 Prénom Emilien
 Date de naissance 02/01/2015 ( 02/01/2015 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 71260
 Ville Azé
 Email 
 Grade 3e Kyu
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13230754
 Cotisation payée oui

 
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