Fiche adhérent

Nom	DAMBRINE
Prénom	Charles
Date de naissance	26/08/1975 ( 26/08/1975 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	3e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13205345
Cotisation payée	oui