Fiche adhérent

Nom	FAYAUD
Prénom	Leo
Date de naissance	18/01/2015 ( 18/01/2015 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	5e Kyu
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	13200554
Cotisation payée	oui