Fiche adhérent

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 Nom AD
 Prénom Ismaël
 Date de naissance 04/01/2016 ( 04/01/2016 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 3e Kyu
 Tarif junior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13195160
 Cotisation payée oui

 
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