Fiche adhérent

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 Nom LUCAS
 Prénom Laurence
 Date de naissance 04/12/1968 ( 04/12/1968 )
 Sexe féminin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade 2e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13187533
 Cotisation payée oui

 
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