Fiche adhérent

Nom	CHOBLET
Prénom	Virgile
Date de naissance	19/09/2009 ( 19/09/2009 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade
Tarif	junior
Licence active	oui
Numéro de licence	13168601
Cotisation payée	oui