Fiche adhérent

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 Nom PHILIPPE
 Prénom Jean Noel
 Date de naissance 19/12/1966 ( 19/12/1966 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 67220
 Ville Thanvillé
 Email 
 Grade Jaune
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13161331
 Cotisation payée oui

 
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