Fiche adhérent

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 Nom RIVIERE
 Prénom Pascal
 Date de naissance 24/07/1964 ( 24/07/1964 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 54210
 Ville Saint-Nicolas-de-Port
 Email 
 Grade 2e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13152536
 Cotisation payée oui

 
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