Fiche adhérent

Nom	MARTIN
Prénom	Dominique
Date de naissance	06/10/1952 ( 06/10/1952 )
Sexe	masculin
Adresse
Code postal
Ville
Email
Grade	1e Dan
Tarif	senior
Licence active	oui
Numéro de licence	13136127
Cotisation payée	oui