Fiche adhérent

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 Nom QUIRIN
 Prénom Alexandre
 Date de naissance 05/12/1973 ( 05/12/1973 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 67210
 Ville Obernai
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 13107877
 Cotisation payée oui

 
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