Fiche adhérent

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 Nom GOUBIN
 Prénom Cyrille
 Date de naissance 30/04/1972 ( 30/04/1972 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 
 Ville 
 Email 
 Grade N/C
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12978553
 Cotisation payée oui

 
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