Fiche adhérent

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 Nom TAVARDON
 Prénom Noel
 Date de naissance 09/02/1963 ( 09/02/1963 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 38460
 Ville cremieu
 Email 
 Grade 1e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12963866
 Cotisation payée oui

 
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