Fiche adhérent

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 Nom PAQUOT
 Prénom Franck
 Date de naissance 04/10/1961 ( 04/10/1961 )
 Sexe masculin
 Adresse 
 Code postal 54110
 Ville CREVIC
 Email 
 Grade 3e Dan
 Tarif senior
 Licence active oui
 Numéro de licence 12963858
 Cotisation payée oui

 
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